学科发展研究(2012-2013)分述
全科医学
2014年04月01日

  一、引言

  全科医学是临床二级学科,是一个面向社区与家庭,整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科。其范围涵盖了各种年龄、性别,各个器官系统以及各类疾病,其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照顾,并将个体与群体健康融为一体。

  二、本学科的发展历程

  我国传统中医的游方“郎中”走村串巷,内外妇儿有病就看的整体诊治,可谓中国全科医学的“先行者”,被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少的投入获得了最大的健康收益”的“中国模式”,“赤脚医生”成为新中国历史上“全民医疗”的第一次伟大尝试。

  改革开放后,西方发达国家的全科医学理念和全民医疗制度被介绍到中国。1989年,首都医科大学率先成立了全科医师培训中心;1993年,中华医学会全科医学分会成立。1994年,复旦大学附属中山医院(原上海医科大学附属中山医院)全科医学科成立,成为我国第一个在三级医院设立全科医学科的综合性教学医院,开辟了我国在临床医学领域探索全科医学学科发展和全科医生培养的先河。2002年复旦大学上海医学院建立了国内首个临床医学专业中的全科医学系。此后,首都医科大学、原浙江医科大学等医科院校先后开始培养本科、大专等各层次全科医生。

  1997年,《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》作出“加快发展全科医学,培养全科医生”的决策,与之相配套的《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》等关于全科医生的政策相继出台。1998年,卫生部颁布医疗职称序列,“全科医师” 亦被纳入序列,它在我国医疗体系中的地位得以确立。

  2000年,卫生部印发《发展全科医学教育的意见》,确定了全科医学专业为临床专业学科之一,全科医学教育以毕业后教育为核心。2001年,全科医学纳入临床专业职业资格考试和评审系列。

  2011年颁布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》提出全科医生制度建设目标是:到2020年,使每个城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院都有合格的全科医生;再经过几年努力,基本形成统一规范的全科医生培养模式,即先接受5年的临床医学(含中医学)专业本科教育,再接受3年的全科医生规范化培养的“5+3”模式;基本建立首诊在基层的服务模式,基本实现城乡每万名居民有2至3名合格的全科医生,更好地为群众提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服务。我国的全科医学迎来了发展的春天,全科医学的发展为深化“医改”开拓了一条破解“看病难”、“看病贵”的道路。

  三、本学科的发展现状

  (一)我国全科医学服务模式

  目前,随着国家医改的深入,卫生服务站布局、全科医生服务签约、居民健康管理等与全科医学相关的改革试验相继出现。

  社区(乡村)卫生服务中心(站)是提供基本医疗和公共卫生服务为主的基层卫生机构,以辖区内的居民为服务对象,以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人和贫困居民等为服务重点,提供基本医疗服务和公共卫生服务。

  全科医生签约服务是建立“契约服务关系”的全科医生制度,推行家庭医生式保健服务,以“户户拥有家庭医生、人人享有卫生保健”为目标,将是未来社区卫生服务的主要模式。

  全科团队居民健康管理是指由全科医师、全科护士、公卫医师等组成的全科团队,利用社区健康促进平台,将预防保健、健康教育、慢性病管理与防治结合在一起。

  (二)我国全科医学教育和培训

  自20世纪80年代末,全科医学开始在我国医科院校试点,全科医学教育始终紧随国家医改步伐,积极探索一条适合中国国情的发展道路。目前,我国已经初步建立了高等医学院校学历教育、毕业后医学教育和在职继续医学教育三个阶段构成的全科医学教育培养体系,以及适合当前卫生国情,以提高基层医疗队伍职业能力、转变社区卫生服务观念为目的的两项全国性培训,即全科医学岗位培训和师资培训。

  1.探索全科医学学历教育体制

  据卫生部全科医师培训中心2010年调查显示,全国128所设有临床医学专业本科的高校,有63所院校开授全科医学课程。2011年8月,全国医学专业学位研究生教育指导委员提请国务院学位办增设临床医学(全科医学领域)专业学位,建议有条件的高校开展全科医学研究生培养。而后,根据国务院学位办的规定,复旦大学、浙江大学、重庆医科大学等院校相继自主设置了全科医学硕士、博士研究生教育。

  2.建立全科医生规范化培养模式

  2000年复旦大学附属中山医院在全国率先开展了全科医学毕业后医学教育(即全科医生规范化培训模式)的探索。在此基础上,2006年上海全面开展全科医生规范化培训。2001年,复旦大学全科医生规范化培训学员在参加全科医生规范化培训的同时完成研究生学位课程学习的可行性和有效途径,开创了“临床医学硕士学位教育与全科医生规范化培训”相衔接的全科医学高级人才培养模式之先河。2010年,上海率先全面实行医学毕业后住院医师规范化培训,创设了全科住院医师培训与全科专业硕士培养相结合的专业技能合一途径。2011年,国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》明确统一规范的全科医生培养模式是“5+3”模式。

  教育部进一步阐明“毕业后医学教育是全科医学教育的核心是全科医师培训的主渠道”。2012年,卫生部、教育部公布《全科医生规范化培训标准(试行)》和《助理全科医生培训标准(试行)》,对全科医生及助理全科医生的培养提出了规范化的国际要求。

  3.开展全科医学岗位培训和转岗培训

  卫生部总结各地基层医务人员全科医学理念改造和业务培训的做法、经验,制订了全国性的计划性的全科医生岗位培训和转岗培训计划,目前各省市自治区的第一轮培训已基本结束。

  为配合全科医生岗位培训和转岗培训计划,卫生部组织了专家学者编写全科医生岗位培训和转岗培训教材、培训大纲、考核标准。截至到2012年,人民卫生出版社已出版全科医生转岗培训系列规划教材,全科医生规范化培训系列教材已基本成稿,并将于2013年正式出版。

  (三)我国全科医学学科建设

  全科医学发展的根基在于学科的建设和进步。我国的全科医学由大学引进,从大学推广,目前已成为医科院校的新兴学科。国内主要大学或医学院校建立了全科医学系或全科医学教研室,并衍生设立全科医师规范化培训和全科师资培训的核心基地。

  国内中华医学会系列学术期刊和著名大学学报为全科医学学科创造了良好的学术交流平台和全科医师继续教育的资源。中华医学会全科医学分承担了组织全国全科医学同仁学术交流和继续教育培训。

  国内部分著名大学附属医院在全科医学学科建设过程中,积极探索建立全科医学专科,如:复旦大学医学院附属中山医院和浙江大学医学院附属邵逸夫医院相继建立了专门的全科医学科,已成为全科医生培养和全科医疗服务的教研环节和示范平台。

  四、本学科发展趋势分析

  (一)医疗卫生改革为全科医学带来强劲发展推动力

  我国长期以来以医院专科化服务为主的医疗体制,形成了“看病难、看病贵”现状,建立完善的基层卫生服务体系,是保障和改善居民健康、降低国家卫生负担的迫切需要。某种意义上讲,发展全科医学、培养全科医生已关系到医改全局的成败,今后国家仍将发展全科医学提高到国家战略的高度来加以重视和执行。

  1.确立全科医生制度

  全科医生制度在2011年国务院常务会议上通过建立,这是我国全科医学事业的一个转折点和里程碑。全科医生制度提出了包括建立统一规范的全科医生培养制度、培养合格的全科医生、改革执业方式、创新激励政策等全科医生制度。全科医生制度将依靠医疗保障体系,实施社区守门人战略,构建双向转诊体系,开通信息网络服务资源。全科医生制度能否成功的关键取决于今后全科医生人才的培养规范化,以及全科医生制度的法制化。

  2.建立社区卫生服务首诊、分诊及双向转诊制

  国家医改措施通过增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例,将社区卫生服务纳入城镇职工基本医疗保险,使一般诊疗下沉到基层,逐步实现社区首诊制。通过构建以大型医院为依托,社区卫生服务机构为基础的卫生服务网络体系目的是要社区医疗机构借助大医院的名牌效应和技术支持,充分发挥自身的服务职能,充分利用医疗资源,实现区域内医疗需求的分诊分流,形成“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的新格局。

  3.健全全科医学官方管理体制和非官方行业自治机制

  建立行政区域内全科医学和基础医疗保健的管理机构,建立和完善一个综合性的、人性化的、平等的、可持续发展的医疗卫生保健体系,提高全科医生及其它基层医疗保健人员的专业水平和服务质量。同时,倡导行业组织在全科医学管理上发挥更大的作用,进一步发挥在专业发展、行业规范、人才培养、标准制定和业内管理中的作用,成为政府决策智库、人才培训基地、行业协调平台,有力地促进全科医学发展,有效地提供优质全科医疗服务。

  4.探索公民参与监督社区卫生和全科医学服务

  关注社区卫生服务是公民社会民主发展的重要平台,也是提高公民健康科学水平的有效途径。农村建立社区卫生委员会作为基层卫生服务管理的一种公众参与机制,通过建立自下而上的卫生社情民意沟通管道和社区卫生监督体系,让村民参与基层卫生的决策和管理,改变自上而下的传统卫生管理模式,改善基层医疗服务,提高政府的治理能力。

  (二)医学教育改革为全科医学发展奠定人才基础

  在全科医学教育体系的学校教育、毕业后教育和继续教育三个阶段中,毕业后全科医学教育、培训是全科医学教育的重点与核心,主要指全科医生规范化培训和专业型研究生教育。

  1.加强全科医学的学科建设

  建立全科医学系和临床全科医学专科,建设一流的全科医学学科是确保培养合格全科医师的体制、机制条件。目前,我国医学院校充分借鉴学科建设和人才梯队培养方面的经验,整合有效的教学资源和临床资源,建立了一支专职的全科医学系师资队伍。只有拥有了一支专职的、经过全科医学系统化培养的师资队伍,才能保证学生受到的是面向社区、家庭提供全科医学服务的系统知识和适宜技术,而不是临床各科的大杂烩。

  2.改革高等院校医学教育的模式

  医学本科生培养是包括全科医师在内未来临床医生的主要来源,在总结过去全科医学发展经验基础上,重新设计、修正、实施新型全科医学教育模式是全科医学工作者的一项重要使命。新型全科医学教育在服务居民和病人方面,要着重培养全科医疗的人性化,建立全科医生与患者互信、长期的紧密合作关系;在职业能力方面,要重点培养团队精神和领导技能以及研究分析和决策能力。

  3.完善全科医生的规范化培训

  《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》明确提出规范全科医生培养模式,逐步实现“5+3”模式培养。“5+3”模式将是我国全科医生培养的主流模式。而全科医生培养需要完整的培养体系,需要建立临床教学基地和社区教学基地,临床师资和社区师资队伍。临床和社区教学基地主要承担全科医生的临床培训、基层实践与职业素养训练,师资队伍主要是承担上述教学基地的临床、基层实践的教学任务。

  4.建立全科医学的终身教育体系

  借鉴国外全科医生的职业化教育模式,全科医生在完成住院医师规范化培训后,要有完整的、贯穿整个职业生涯的继续教育计划。政府部门或行业组织以全科医学学科技术层次和学科发展水平,建立一个相应的、全面的终身学习计划和考核标准。全科医生继续教育相当重要,一是调动全科医生个人的工作积极性、二是提高全科医生的业务能力、三是改善居民享受医疗保健服务的资源条件。

  (三)数据网络建设为全科医学搭建信息化发展平台

  进入21世纪,信息技术的飞速发展使得现代医学信息化程度也越来越高。而医疗卫生信息是最庞大、最复杂的资源,也是信息化体系建设中最有应用前景和开发价值的领域。我国医疗卫生信息化建设虽然起步晚但发展快,许多省市已将卫生信息化建设同步纳入基层医疗服务体系建设之中,这将对社区卫生服务、疾病预防控制、家庭健康保健和基本医疗服务产生革命性的变化,全科医学将增加实现全时空、全数字的新特点。

  国家正在推广建立的统一居民健康档案,将通过居民健康档案数据库与互联网信息信道的结合,开展相关疾病筛查、健康指标预警、高危人群跟踪、健康干预和针对性医疗服务,由过去“发病管理”向现在“发现管理”转变,实现三级预防向二级、一级预防的提升。

  互联网还可以构建声像数据远程传输系统,实现基层全科医生与上级医院专家教授的实时临床会诊、手术指导、影像切片数据的辅助诊断。电子化病例病案的数据库建设,使得全科医生依靠循征医学方法进行疾病诊治成为可能。社区居民也可以通过网络系统查阅健康档案信息,实施自我健康管理和健康促进。

  五、本学科发展亟待研究的问题

  (一)全科医疗及社区卫生服务设计的研究

  服务设计的理念来源于工程和制造设计,虽然全科医学服务基础是社区卫生服务,但全科服务具体内容的概念并不清晰。在社区卫生服务中包括很多服务,首先需要理清服务的概念;服务概念界定后,提供与之匹配的人力、物质、技术等众多资源的整合和时序构成了服务系统。最后,患者与服务项目契合形成服务过程,通过“蓝图法(Blueprinting)”制定每项服务所用时间、可能出现误差的环节,以规范达到提高效率和保证质量。。

  (二)社区卫生服务绩效评价体系的研究

  卫生服务的绩效评价是一个世界性的难题,我国医改尚在继续,社区卫生服务绩效评价成为推进全科医生岗位设置和收入分配的关键性政策。我们亟待借鉴国际上社区卫生服务绩效考核的思路和经验、技术和指标,构建符合中国实际的社区卫生服务绩效评价理论,从以往粗放式的社区卫生服务评估转为新型社区卫生服务的目标、指针及标准的评价。社区卫生服务只有量化了绩效,才能量化工作量,才能量化全科医生的岗位数,才能形成与社区卫生服务绩效相一致的全科医生分配激励机制。

  (三)社区卫生服务质控与安全体系的研究

  安全和质量是医疗卫生服务永恒的主题,要在量大、面广、管理水平相对薄弱的基层社区做到社区卫生全科医疗既安全、又有质量,关键是确保社区卫生服务中心运作和全科医生服务的技术质量和功能质量都标准化、规范化和制度化。因此,需要研究社区卫生服务质控与安全的质量标准体系和评估规范,建立持续监督和反复评估的社区卫生服务安全质控制度,确保患者安全第一,服务质量不断提升。

  (四)全科医学教育的适宜性和系统化研究

  我国的全科医学教育的三段模式是否能适合国情,是否符合全科医生职业成长需要,是否具备承前启后的系统性和规律性都成为全科医学教育需要研究的实际问题。因此,在开展全科教育三阶段重点研究同时,还需要关注全科医学教育需求和布局的关系,研究全科医学学校教育、毕业后培训和继续教育之间衔接的连续性和统筹的系统化。

General Practice

General Practice is a specialty within clinical medicine, based on family and community medicine, as well as integrating knowledge and skills from clinical medicine, preventive medicine, rehabilitation medicine and the humanities. Its scope covers people of all ages and ethnicities, and encompasses all organ systems and types of diseases. General Practice which emphasizes patient-centeredness, families as whole systems, is community-based, health maintenance and promotion directed, long-term, comprehensive, and responsible care which integrates individual and population health care together.

29.1 The development process of General Practice in China

After the reform and opening-up, General Practice and the national health system approach of western developed countries was introduced into China. Capital Medical University took the lead in founding a general practitioner training center in 1989. The General Practice Chapter of the Chinese Medical Association was founded in 1993.

In 1997, the national health reforms and development regulation clearly directed “speeding up the development of General Practice and general practitioner training”. In 2000, General Practice has been established as a sub-specialty in clinical medicine, with postgraduate medical education as the core of General Practice education. In 2011, it was proposed to build the primary health care system, with the objective of featuring 2 to 3 qualified general practitioners providing primary health service as gatekeeper for every 10,000 residents.

29.2 The current development of General Practice in China

29.2.1 The service mode of General Practice

Community (rural) health service centers (stations) is a grass-roots health institution, providing basic medical services and public health services, which service objects are the residents in jurisdictions and the service targets are women, children, the elderly, and people with chronic diseases or disabled. In the future, the contracted services provided by General Practitioners will be the main mode of community health services, with the goal of “family doctor for every household, health care for all people, to establish General Practitioner system with contractual service relationship and implement the family physicians health services”.

29.2.2 The education and training of General Practice

Today, 128 colleges and universities have undergraduate clinical medicine programs and 63 colleges and universities offer General Practice courses. Some universities have set up General Practice Master and Doctor Programs gradually. And on-the-job training and job-transfer training for general practitioners all over the country improve primary health care technology and quality of primary care.

29.2.3 The disciplinary construction of General Practice

Family practice divisions were set in general hospital experimentally to improve its academic level, accessibility of education resources and general practitioners’ practical experiences; also the family practice divisions in general hospital were encouraged to collaborate with community health service centers.

29.3 The development trend of General Practice in China

29.3.1 New medical reform brings strong impetus for the development of General Practice

General Practitioner system has been established through the State Council executive meeting in 2011, which means the turning point and milestones of the discipline of General Practice in China. Building up the general practitioner system will depend on the health insurance system, gatekeeper strategy, two-way referral system, and information technology resources.

The primary care initial diagnosis and two-way referral system will be built up through enhancing service capability, reducing charging rate, increasing reimbursement ratio, and community health service covered by basic health insurance for urban employees.

29.3.2 Medical education reform lays the foundation of the development of General Practice

In the three stages of General Practice education system, the education and training after graduate is the focus and core of General Practice education, which mainly refers to the standardized training and professional graduate education of General Practitioners.

General Practice education should focus on training: the humanization of family practice, and long-term, mutual trust and close cooperation between general practitioners and patients. General practitioners’ practice should comply with principles of evidence-based medicine. General practitioners keep up with new medical knowledge and appropriate technology in a timely manner so as to provide better care to patients.

29.3.3 Construction of data network builds an information development platform for General Practice

In the 21st century, with the rapid development of information technology, the degree of information technology in modern medicine has become more sophisticated. The medical and health information is the largest and most complicated resource, and also the most promising and development valued field in the information system construction. Many provinces and cities have incorporated the health information construction into the primary health care service system. This will create a revolutionary change in community health service, and General Practice will have the spatiotemporal and digital features. The capability of using information technology is also very important and necessary for general practitioners.

29.4 The urgent research issues of the development of General Practice

29.4.1 Research design in community health service

The specific content of General Practice services is not clear. Community health services include many services, so at first we need to clarify the concept of each service. After defining the concept of service, integration of numerous resources of manpower, material and technical constitute a service system. After that, the time spending of each service should be made by the way of Blueprinting, to improve efficiency and guarantee the quality.

29.4.2 Research on performance assessment of community health service

Performance evaluation of health services is a worldwide problem. Performance evaluation of community health services is the key policy to promote the job setting and income distribution of General Practitioners. We need to build the community health service performance evaluation theory, complying with the actual situation of China, from the previous extensive evaluation into a new evaluation based on objectives, indicators and standards of community health service.

29.4.3 Research on quality control and patient safety of community health service

Safety and quality are the eternal themes of health services. To ensure the safety and quality of services in primary community, it needs to achieve the standard, normalized and institutionalized quality in both technical and functional fields of community health service center operations. Therefore, we should build the standard system and assessment specification of quality control in community health services, to ensure patient safety and continuously improve service quality.

29.4.4 Research on suitable and systematic General Practice education

Whether the three-stage model general of General Practice education suits the national circumstances or not? Whether the model meets the requirement of career growth of General Practitioners? Whether the model has the feature of systematic and regularity? These questions become the practical issues of General Practice education needed to be researched. In carrying out the study on the three stages of General Practice education, it also needs to focus on the relation between needs and layout of General Practice education, and also research the continuity and systematic among the school education, training after graduate and continuing education of General Practice.